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核電站人因失誤的產生機理及其預防措施

張言濱

（中科華核電技術研究院有限公司，廣東 深圳 518124）

      摘要：在核電站的人-機系統中，核電站特有的運行控制特征使得人因失誤事件的發生概率很大，如何預防與減少人因失誤，提高人的可靠性已成為保證核電安全生產的主要因素。本文研究了人因失誤的特點，通過總結核電站人因失誤事件的產生機理，給出了預防核電站人因失誤的有效措施，對核電站的安全生產具有重要的指導意義。

      關鍵詞：核電站；人因失誤；縱深防御

      0 前言

      國內外大量的調查統計表明，由于人的不安全行為而導致的事故占事故總數的70 %～90 %以上。大亞灣核電站和秦山核電站運行經驗反饋也顯示人因失誤事件在運行中占有很大的比重（運行事件（LOE）中75％）[1]。

      三里島和切爾諾貝利核事故之后，人們已深刻認識到人的因素對核反應堆（包括核電廠、核動力裝置和各種研究堆）這一大規模現代化人-機系統運行安全的重要性。作為反應堆人-機系統重要的一方-人，一方面，由于其自身特點，使之既存在一些內在弱點，又有極大的可塑性和難以控制性；另一方面，盡管系統的自動化程度提高了，但歸根到底還要由人來控制操作，由人來設計、制造及維護。所有的組織、管理都由人來決策。因而，人在系統中的作用不是削弱了，而是更加重要和突出了。特別是從安全性來看，由人的因素誘發的事故已成為系統最主要的事故源之一[2-3]。

      由此可見，如何預防與減少人因事件，提高人的可靠性已成為保證安全生產的主要因素，成為核電生產中亟需解決的重要問題。

1 人因失誤的定義及特點

      直至今日，人們對人因失誤的界定還沒有達成廣泛的共識。不同的專家和學者分別從不同的角度給出了自己的定義[4]。Reason從心理學的角度，將人因失誤定義為：人們雖然進行了一系列有計劃的心理操作或身體活動，但沒有達到預期的結果，而這種失敗不能歸結為某些外界因素的介入。Swain給出的工程中人因失誤的定義為：任何超過一定接受標準（系統正常工作所規定的接受標準或容許范圍）的人的行為或動作。Lorenzo 則認為如果作用于系統的人的任何行為（包含沒有執行或疏于執行的行為）超出了系統的容許度，那么就是人誤。而張力將人因失誤定義為：在沒有超越人-機系統設計功能的條件下，人為了完成其任務而進行的有計劃行動的失敗，它包括個體的、群體的和組織的失誤。

      從上述定義不難看出，人因失誤具有以下六個特點：

      (1)潛在性；

      (2)被動性；

      (3)重復性；

      (4)可修復性；

      (5)固有可變性；

      (6)不可逆轉性。

2 核電站運行中人因失誤機理

      2.1 核電站運行控制特征及對人因失誤的影響

      核電站是一個復雜、高度自動化的人-機系統，其操作人員在長期訓練及現場體驗所獲得的知識、技能和操作規程的基礎上，通過主控室掌握系統工作狀態，進行復雜的控制操作。其運行過程是：系統狀態通過儀表、視聲顯示系統，將信息傳遞給運行人員，運行人員經過認知處理后作出控制操作。它具有“監視、確認、控制”的特征[3、5]，屬典型的認識信息處理模型。

      核電站的這種運行控制特征使得人因失誤發生的可能性較大，并且大量的潛在危險集中在諸如主控人員等較少幾個人身上。另外，系統的高度復雜性、耦合性和大量防御裝置增加了系統內部行為的模糊性。管理人員、維護人員、操作人員經常不知道系統內正在發生什么，也不理解系統可以做什么，這也使得人因事件的后果及影響易于惡化[5]。

      2.2 誘發核電站人因失誤的主要因素

      通過對現場大量人因事件的分析不難發現誘發核電站人因事件的主要原因包括以下幾部分：

      1)操作人員的原因：操作人員個體誘發核電站人因事件的原因又可以分為心理因素和生理因素兩部分。文獻[6]在文獻[5]的基礎上將誘發人因事件的心理因素分為習慣心理、緊張心理、厭倦心理、求快心理、自負心理、僥幸心理和逆反及悲觀心理7種。生理因素有疲勞、注意力分散、工作意欲低、記憶混亂、生物節律影響、技術不熟練、推理判斷能力低下、知識不足等。

      運行人員個體的原因在諸多誘發核電站人因事件的因素中起著主導作用。

      2)組織管理原因：現場靜態、被動管理，監管力度不夠。由于工作組織上的不恰當或人員配置不當，以致工作現場與指揮系統的聯系渠道不明確，或沒有相應的程序約束接口關系。

      3)信息溝通方面的原因：由于傳遞信息不及時、不準確、不全面以及有些間隔通訊無法到達，而造成信息阻塞、偏離等。

      4)教育培訓上的原因：安全教育不足、現場訓練（操作訓練、創造能力培養訓練、危險預測訓練等）不足、基礎知識教育不足、專業知識和技能教育不足、應急規程不完備、缺乏應付事故的訓練。

      5)規程上的原因：規程對事物描述繁瑣、子程序過多以及遺漏某些內容都可能導致作業人員犯錯誤。

      6)作業上的原因：作業時間的制約、工作環境的壓力（噪音、照明、溫度等）、超負荷的工作量，都是導致人因失誤的原因。

      7)設計上的原因：操作器/顯示器的位置關系、機器界面的友好程度，信息的有效性、易讀性、反饋信息的有效性。

      2.3 人因事件成因模型

      依據核電站人-機系統的特征并通過對人因事件產生機理的分析我們可以建立如圖1所示的核電站人因事件成因模型。

3 預防核電站人因失誤的措施

      盡管人因失誤是不可能完全避免的，但盡可能的控制使之降低到最低限度是可能的。因此，在掌握人因失誤產生機理的基礎上，就可以采取有效的針對措施來減少和控制人因失誤。經過長期的現場實踐和大量的經驗反饋，我們可以采取如下措施來減少人的不安全行為以降低人因失誤事件：

      1)加強安全文化建設，增強員工心理素質培養。分析每一位員工的心理特征，在加強安全思想教育的同時，利用心理特征來提高安全意識，使每位員工都將企業的安全文化放在第一位并滲透到日常行為與工作習慣上。

      2)健全組織管理機制。加強安全生產的重點監察，無論是大修期間還是日常生產期間，都要加強現場監管力度，加重對事故責任人查處力度；完善安全事故責任追究制，變靜態監察管理為動態監察管理，發現隱患，及時整改；建立健全各項規章制度，落實安全生產責任制和各項安全防范措施。合理安排和組織生產；健全并實施作業規程與生產審批制度，對安全重要相關的操作實行合理、準確、及時的監督核查，確保關鍵操作的正確性。

      3) 完善經驗反饋與溝通機制。加強現場操作人員和指揮調度人員的溝通，確保其實時性和準確性。將在組織運行和維修過程中出現的設備故障和人因失誤，按照標準界定為不同級別的事件，并對其進行分析和采取糾正行動，防止類似事件的重復發生。

      4) 加大培訓和教育力度。制定并實施完善的崗前培訓、在崗人員再培訓以及職業安全教育制度；增長員工才干和敬業、創新精神，以保證在崗工作人員具有滿足崗位需要的知識和勞動技能為出發點；提高員工在工作中尤其是在事故狀況以及突發事件下的判斷、預測和處理能力以及保護好自身及他人健康、安全的基本技能。

      5) 改善生產環境，規范作業程序。現場操作前，做好一切準備工作和風險評估，凡事“三思而后行”；在理解規章、掌握規章的前提下嚴格按照規程辦事，做到有章可循，有據可查；認真推行標準化作業，按科學的作業標準來規范人的行為。

      不過，僅從上述一點或幾點就想降低人因失誤是困難的，甚至是不切合實際的。要使人因失誤降低到最低極限，必須將以上幾點有機結合起來，建立技術手段、組織手段、文化手段溶為一體的縱深防御體系[4]。通過建立多層重疊設置的安全防護系統來構成多道防線。將技術手段與組織手段、文化手段相結合，從管理決策、組織、技術、事故分析與減少、反饋等過程和層面構建主動型人因事故縱深防御系統，主動去探查與辨識可能的人因事故，并采取有效措施去加以減少和預防。

4 結束語

      核電廠作為一個復雜、高度自動化的人-機系統，其運行控制特征使得人因失誤發生的可能性較大，如何將人為失誤事件降低到最低限度已成為核電生產中亟需解決的重要問題。本文研究了人因失誤的定義和特點，從操作人員個體、組織管理、信息溝通、培訓教育等方面論述了人因失誤的產生機理，并依此為出發點總結了核電站預防人因失誤事件的措施。最后指出要想從根本上降低人因失誤的發生率必須建立技術手段、組織手段、文化手段溶為一體的縱深防御體系，主動去探查與辨識可能的人因事故，以便采取行之有效的措施去加以減少和預防。

參考文獻

[1]黃衛剛，張力．大亞灣核電站人因可靠性分析與預防對策[J]．核動力工程，1998，19(1)： 64-68．

[2]張力．在更廣泛基礎上預防和減少事故[J]．管理工程學報，1998，12(3)：59-63．

[3]張力，黃曙東，等．反應堆系統人因事故分析與預防方法及應用[J]．中國核科學報告，2003(1)：207-236．

[4]廉士乾，張力，等，人因失誤機理研究及預防對策[J]．華南大學學報（社會科學版），2006，8(6)：46-49．

[5]張力．人因失誤心理背景與核電站安全[J ]．核動力工程，1992，13(5)：27-30．

[6]楊樹春、段天元．反應堆運行中人因失誤的研究[J]．人類工效學，1999，5(4)：33-37．

作者簡介：
      張言濱（1979-），男，山東臨沂人，碩士研究生，中科華核電技術研究院有限公司電站工程改造研究中心電氣研究所助理工程師（郵政地址：深圳市龍崗區大亞灣核電基地LBA401（518124）；聯系電話：0755-84479891；傳真：0755-84470330；E-mail：zhangyanbin@cgnpc.com.cn.）。

Generation Mechanism of Human Errors and Preventive Countermeasures in Nuclear Power
ZHANG Yanbin

      (China Nuclear Power Technology Research Institute, shenzhen518124, China)

Abstract: In the person-machine system of nuclear power station, because of its unique operating control characteristic, the probability of Human failure event is very high. How to prevent and reduce human errors has become the primary factor in nuclear power safety production. In these article, the characteristic of human errors has been has studied. From summarizing generation mechanism of human failure events in nuclear power station, Effective measures for preventing human errors is given. These is very beneficial to nuclear power safety production.

      Key words: nuclear power station; human error; defense-in-depth